Szkodliwość nadużywania antybiotyków – dr n. med. Zbigniew Martyka

Źródło: Szkodliwość nadużywania antybiotyków – dr n. med. Zbigniew Martyka.

Problem używania (a najczęściej nadużywania) antybiotyków
dotyczy wielu pacjentów. Bardzo często pacjenci wymagają na
lekarzu zapisanie antybiotyku w przypadku lada infekcji a zdarza się
wcale nie tak rzadko, że lekarz od razu w przypadku gorączki zleca
antybiotyk….Dlaczego
jest to niewłaściwe i jakie mogą być konsekwencje takiego postępowania?
Co to jest antybiotyk? Antybiotyk działa niszcząco na bakterie (są też
antybiotyki przeciwgrzybiczne, przeciwpierwotniakowe ale najczęściej są
stosowane właśnie antybiotyki przeciwbakteryjne). Antybiotyk nie działa
na wirusy! Są różne mechanizmy działania antybiotyku a
efektem końcowym ma być zniszczenie komórki bakteryjnej.
Niestety, coraz więcej szczepów bakterii uodparnia się na
różne rodzaje antybiotyków i wówczas
leczenie staje się nieskuteczne. Jeżeli bakterie mają możność kontaktu
z antybiotykiem a leczenie nie jest prowadzone do końca to mogą pojawić
się takie zmiany w bakteriach (mutacje), które spowodują
zupełną niewrażliwość na dany antybiotyk. O zdolności adaptacyjnej
bakterii świadczyć może fakt, że paradoksalnie bakterie mogą niekiedy
żyć w środowisku substancji odkażających (które powinny je
właśnie zabijać), i „dobrze się mają”.
Nadmierne szafowanie antybiotykami sprzyja mutacjom i coraz większemu
uodparnianiu się bakterii na antybiotyki. Później może dojść
do sytuacji, że pojawiają się szczepy bakteryjne odporne na wszystkie
znane antybiotyki. Jeśli taki szczep bakteryjny zaatakuje organizm a
układ odpornościowy będzie na tyle osłabiony, że sam sobie z infekcją
nie poradzi, to czym wówczas leczyć pacjenta?
Błąd popełniają więc lekarze, którzy sami lub spełniając
życzenie pacjenta lekką ręką przepisują coraz to nowe antybiotyki.
Nasuwa się pytanie: to czym i jak w takim razie leczyć infekcje?
Przede wszystkim trzeba sobie zadać pytanie, jaki
drobnoustrój zaatakował nasz organizm. Jeśli wirus (np.
wirus grypy) to podanie antybiotyku jest nie tylko niepotrzebne ale
wręcz szkodliwe. Wspomnę tu m.in. o różnych
działaniach  ubocznych antybiotyków takich jak:
reakcje uczuleniowe, działanie uszkadzające słuch, nerki, wątrobę,
hamowanie naturalnych sił obronnych organizmu, zaburzenia błędnikowe
itd. Jeśli „leczymy” infekcję wirusową
antybiotykiem, który wpływa hamująco na układ odpornościowy,
to nie dość, że antybiotykiem nie zniszczymy wirusa, to jeszcze
przeszkadzamy organizmowi w naturalnej obronie.
Najczęściej zapadamy na infekcje wirusowe (zwykle górnych
dróg oddechowych). Powinniśmy wspomóc organizm w
jego naturalnej walce z wirusami a tymczasem zwykle
podajemy… antybiotyk! Skąd się to bierze. Zwykle motywuje
się to mówiąc: „na wszelki wypadek”. Co
to znaczy „na wszelki wypadek”? To znaczy, że
lekarz obawia się, iż organizm zaatakowany wirusem jest osłabiony i
łatwiej może ulegać nadkażeniom bakteryjnym (czyli do infekcji
wirusowej dołącza się infekcja bakteryjna). Wówczas
antybiotyk może okazać się potrzebny. Ale w ten sposób
rozumując, to praktycznie w każdym przypadku infekcji zwłaszcza z
gorączką można asekuracyjnie podawać antybiotyki. I najczęściej jest to
zupełnie zbędne.
Ktoś zada słuszne pytanie: „a skąd można wiedzieć, czy jestem
zaatakowany bakteriami czy wirusami?”
Przy odrobinie wysiłku i dobrych chęciach można to z bardzo dużym
prawdopodobieństwem określić  i to w ciągu kilku godzin.
Wówczas będziemy wiedzieć, że antybiotyk jest konieczny albo
zupełnie zbędny a ponadto, jeżeli będziemy zmuszeni podać antybiotyk bo
jesteśmy zaatakowani bakteriami – będziemy szybko mogli
określić, czy jest on skuteczny w stosunku do bakterii,
które powodują naszą chorobę czy nie (a  w takim
razie należy go jak najszybciej zmienić, nie czekając tygodnia, aby się
przekonać, czy jest z naszym stanem zdrowia lepiej czy gorzej). Jak to
można stosunkowo prosto ocenić.
Jeżeli dochodzi do infekcji w organizmie, to powstaje stan zapalny
– cała gama reakcji służących wyeliminowaniu atakującego nas
drobnoustroju….. Ta
reakcja zapalna powoduje powstanie pewnych substancji – tzw.
białek ostrej fazy, których powstająca ilość jest zależna od
stopnia stanu zapalnego. Tych białek jest sporo i pojawiają się w
różnym czasie od wytworzenia odczynu zapalnego.
Reakcja „ostrej fazy” jest częścią odczynu
zapalnego, który stanowi wspomnianą reakcję organizmu na
infekcje, ale także na zranienie lub pojawienie się tkanki martwiczej.
Z praktycznego punktu widzenia najprościej  (i najtaniej) jest
oznaczać białko C-reaktywne (tzw. CRP). Jest ono najsilniejszym
czynnikiem ostrej fazy i bardzo szybko reaguje, co pozwala na bieżąco
obserwować nasilanie się lub zmniejszanie odczynu zapalnego. Wzrost
stężenia tego białka zaczyna się już po 2 godzinach od wystąpienia
urazu czy powstania stanu zapalnego, a po 48 godzinach potrafi wzrosnąć
nawet do 100-krotnej wartości jego początkowego stężenia.
Teraz proszę o szczególną uwagę, gdyż informacje poniżej
podane pozwolą Państwu na uniknięcie niepotrzebnego podawania
antybiotyków, zaś w przypadku konieczności ich zastosowania
dadzą odpowiedź na pytanie czy leczenie jest prawidłowe a więc
skuteczne bez konieczności czekania kilka, kilkanaście dni.
Normalny poziom CRP wynosi do 5 mg/l. W przypadku pojawienia się stanu
zapalnego wzrasta powyżej 10 mg/l, przy czym wartości charakterystyczne
dla infekcji wirusowych to 10 do 40 mg/l a dla infekcji bakteryjnych
ponad 100 mg/l.
Jakie stąd wnioski?
1) Jeżeli „łapie nas infekcja” i nie wiemy, czy
jest to infekcja wirusowa (najczęściej!), czy bakteryjna to powinniśmy
(nawet prywatnie) oznaczyć  sobie poziom CRP. Ważne, by
oznaczyć metodą „ilościową” a nie
„jakościową”. Metoda jakościowa jest zupełnie
nieprzydatna, bo odpowiada na pytanie: „wynik ujemny, czyli
minus (do 5 mg/l) lub dodatni, czyli plus (powyżej 5 mg/l –
przy czym może to być zarówno 5,1 mg/l jak i 400
mg/l)”. Metoda ilościowa odpowie – ile dokładnie
wynosi poziom CRP.
2) W przypadku infekcji wirusowej (CRP nie wyższe niż 40 mg/l) nie ma
najczęściej sensu podawanie antybiotyków ze
względów opisywanych w poprzednim artykule.
3) W przypadku infekcji bakteryjnej (CRP powyżej 100 mg/l) konieczne
jest zastosowanie antybiotyku.
4) Jeżeli wartość CRP zawiera się w granicach pomiędzy 40 a 100 mg/l to
albo infekcja bakteryjna się rozwija (i wówczas w badaniu
kontrolnym za 24 godziny dojdzie do zdecydowanego wzrostu) –
wówczas konieczne będzie podanie antybiotyku, albo stan
zapalny ustępuje (organizm sam zwalcza infekcję) i wówczas w
badaniu kontrolnym za 24 godziny zaobserwujemy spadek CRP. Wtedy możemy
antybiotyku nie podawać.
5) Jeśli wartość CRP jest zdecydowanie podwyższona przemawiając za
koniecznością podania antybiotyku, to po rozpoczęciu leczenia wartość
CRP w ciągu 24 godzin powinna się zmniejszyć przynajmniej o 20
– 30 procent (np. z 200 mg/l powinno się obniżyć do 160
– 140 mg/l). Zdarza się, że wartość CRP przy dobrze dobranym
antybiotyku spada w ciągu doby nawet o 50%. Jeśli po 24 godzinach CRP
nie obniżyło się (albo obniżyło się nieznacznie np. z 200 na 190 mg/l)
lub nawet podwyższyło się, to znaczy, że bakterie powodujące infekcje
są odporne na zastosowany antybiotyk i należy go natychmiast zmienić,
nie czekając kilka, kilkanaście dni po to, by się przekonać, że nie ma
oczekiwanej poprawy.
6) Jeśli wynik CRP przemawia za infekcją wirusową (CRP< 40 mg/l)
a proces zdrowienia nie postępuje lub nawet stan zdrowia pogarsza się,
to należy niezwłocznie wykonać kontrolne badanie CRP, bo może dołączyła
się infekcja bakteryjna (będzie o tym świadczyło zwiększenie wartości
CRP) i wówczas trzeba będzie dołączyć antybiotyk.
7) Jeżeli w trakcie leczenia infekcji bakteryjnej najpierw następuje
poprawa (ze znacznym spadkiem CRP) a potem znowu pogorszenie (wzrost
CRP) to znaczy, że bakterie uodporniły się na podawany antybiotyk, lub
doszło do nadkażenia innymi bakteriami i trzeba albo zmienić
antybiotyk, albo dołączyć drugi.
8) Trochę „zamieszania” może powodować stan, gdy
chory ma uszkodzenia tkanek (np. odleżyny). Wówczas CRP może
być podwyższone właśnie z tego powodu. Lecz jeśli taki chory ma np. CRP
100 mg/l a w ciągu doby wzrośnie mu do 300 mg/l to znaczy, że na pewno
wdała się dodatkowa infekcja bo tak duża dynamika zmian nie może być
spowodowana samą raną (odleżyną).
9) Kontrola procesu leczenia jest prowadzona poprzez badanie CRP po
kilku dniach terapii. Jeśli wróciło do normy, to znaczy, że
można zaprzestać podawania antybiotyków.
Na naszym oddziale posługujemy się badaniem CRP od wielu lat i z całą
stanowczością możemy potwierdzić dużą jego przydatność. Chroni nas
przed leczeniem „na ślepo” antybiotykami, bo albo
nie podajemy ich wcale, albo sprawdzamy ich skuteczność po 24 godzinach
a nie po tygodniu, jak to się najczęściej dzieje.
Bardzo dobrym przykładem zastosowania badania CRP jest choroba zwana
mononukleozą zakaźną. Wygląda jak typowa angina bakteryjna, z nalotami
na migdałkach. Bez badania CRP praktycznie każdy lekarz rozpoznaje
właśnie anginę i przepisuje antybiotyk. Oczywiście jest on
nieskuteczny. Po kilku dniach przepisuje inny antybiotyk –
również nieskuteczny. A więc za następne parę dni
– trzeci antybiotyk. I znowu bez efektu (sama choroba trwa do
kilku tygodni; inna wirusowa „sama by się w tym czasie
wyleczyła”). Wówczas dopiero pacjent jest
kierowany do szpitala lub lekarz zaczyna podejrzewać mononukleozę.
Gdyby badanie CRP było wykonane od razu na początku (wartość zwykle
wynosi w takich przypadkach ok. 30 mg/l) to nie traktowano by choroby
jako anginy (CRP zwykle ponad 200 mg/l) i nie faszerowałoby się
niepotrzebnie pacjenta antybiotykami.
Oczywiście – o wiele łatwiej sprawdzać CRP w warunkach
szpitalnych,  ale i w praktyce ambulatoryjnej nie jest to zbyt
trudne. W takich przypadkach, gdy podejrzewam infekcję wirusową,
zapisuję pacjentowi leki wspomagające chorobę bez antybiotyku, a na
osobnej recepcie zapisuję antybiotyk i polecam wykonać CRP.
Mówię: „proszę na razie nie kupować antybiotyku
tylko zrobić oznaczenie CRP i jak będzie wynik za kilka godzin to
wówczas podejmiemy decyzję, czy leczyć antybiotykiem, czy
nie.” W razie potrzeby podaję numer mojego telefonu
komórkowego, aby pacjent mógł rozproszyć
ewentualne wątpliwości. Najczęściej obywa się jednak bez antybiotyku.
Życzę zdrowia i rozwagi w leczeniu infekcji.